Gesuchsformular

Angaben zur Gesuchstellerin / zum Gesuchsteller

Name:	Vorname:
Strasse:	PLZ/Ort:
Tel.:	E-Mail:
Geburtsdatum:	Nationalität:
Zivilstand:	Kinder, Jg.:
In der Schweiz seit:	Aufenthaltsbewilligung:
AHV-Nummer: 756. Krankenkasse:
Diagnose:	Datum:
Hausarzt und/oder Onkologe:
An die Krebsliga Zürich überwiesen von:
Wurden Sie schon früher durch die Krebsliga Zürich unterstützt? ja nein
Wenn ja, in welchem Jahr?
Beruf:	Erwerbstätigkeit in %:
Arbeitgeber:	Arbeitsunfähig seit:
IV-Anmeldung: ja nein
IV-Verfügung: ja nein
Verfügte Leistung:
Weitere Sozialversicherungsleistungen: Krankentaggeld Arbeitslosengeld BVG-Rente Zusatzleistungen Sozialhilfe Hinterlassenenrente
Andere Sozialversicherungsleistungen:

Kurze Schilderung der Verhältnisse

Krankheit:
Familiäre und soziale Situation:
Erwerbstätigkeit:
Finanzielle Situation:
Antrag (Kostenaufstellung und Begründung):

Ärztliche Bestätigung für Haushalthilfe- und/oder Kinderbetreuungsgesuche

(Nur ergänzen und unterzeichnen lassen, sofern ein solches Gesuch gestellt wird.)

Ich bestätige, dass der/die Patient*in infolge der aktuellen Krebserkrankung auf Hilfe im Haushalt oder bei der Betreuung von Kindern angewiesen ist.

Benötigte Unterstützung: Haushaltshilfe Kinderbetreuung Ort und Datum: Stempel und Unterschrift Ärztin/Arzt:

Beilagen

Aktueller Arztbericht

Beleg oder Offerte der Kosten für die beantragte Leistung, bzw. den beantragten Gegenstand

Kopie der Lohnabrechnungen inkl. 13. Monatslohn

Monatsabrechnungen des Arbeitslosentaggeldes oder des Krankentaggeldes

Kopie der aktuellen Sozialversicherungsverfügung (IV, AHV, BVG, ZL)

Kopie des Berechnungsblattes der Ergänzungsleistungen

Kopie des Beschlusses der Sozialhilfe

Kopie des aktuellen Mietvertrages

Kopie der Krankenkassenpolice der Klientin/des Klienten sowie der unterstützungspflichtigen
Angehörigen

Kopie aller aktuellen Kontoauszüge

Kopie der letzten Steuerrechnung (definitiv und provisorisch) (oder ausgefüllter Steuerausweis)

Bei Selbstständigerwerbenden: Kopie der letzten Steuererklärung inkl. Beilagen

Post- oder Bankverbindung

Kontoinhaber*in:
Postkonto-Nr. oder IBAN-Nr.:
Adresse der Bank: